前言
前幾天在交班的時候意外的發現許多剛進來的同仁不會判讀Flotrac，判讀血流動力學(Hemodynamic monitoring )是重症加護領域重要的評估數據，因此寫下這篇文章做資訊的整理。
血流動力學監測工具
中心靜脈壓( Central venous pressure, CVP )
中心靜脈壓泛指右心房與胸腔內部大靜脈的血壓，臨床意義上用以估計右心房壓力的值，可用來評估重症病患輸液的指標，也可以拿來當作心臟衰竭病人癒後指標。臨床上主要放置導管在右側的 internal jugular vein 和 external jugular vein的位置，正常值為4-12 cmH2O。然而作為輸液量是否足夠的根據其特異性又稍嫌太低，總是有一些病人無法單純透過灌水能解決臨床上心臟輸出不足問題。
動脈導管 ( Arterial catheter, A line )
可動態監測病患動脈血壓(Systolic pressure, Diastolic pressure, Mean arterial pressure)，小孩的 MAP 大約是 50mmHg 大人約 70-90mmHg。
(Arterial Pressure Wave 總共分成4個部分，1號代表Systolic Pressure，2號是代表Dicrotic Pressure與主動脈瓣的關閉，3號是Diastolic Pressure，4號是兩個Pressure Wave 中間的接縫。)
肺動脈導管 (Pulmonary arterial catheter, PAC)
肺動脈導管又有人稱之為Swan-Ganz 導管，放置後容易因感染導致死亡，被戲稱為死亡槍。經常放置在心因性休克或肺動脈高壓的患者身上，用作評估心輸出量與血管阻力的工具。過去心臟外科病人術後常規會放置肺動脈導管，除了易感染的問題外，隨著日新月異的血液動力學監測技術，這種導管漸漸地比較少在臨床上使用了。透過肺動脈導管可以直接或間接測量的數據如下：
直接測量數據
- 中央靜脈壓力( Central venous pressure, CVP )：
正常值為4-12 cmH2O - 右心房與右心室壓 ( Right atrium pressure and right ventricle pressure )：
舒張壓為 1-8 mmHg，收縮壓為 15-30 mmHg。 - 肺動脈壓 ( Pulmonary arterial pressure, Pap ) ：
正常肺動脈收縮壓為 15-30 mmHg，肺動脈舒張壓為 4-12 mmHg。臨床上常定義肺動脈高壓為，平均肺動脈壓在休息時大於25 mmHg或運動時大於30 mmHg - 肺微血管嵌塞壓( Pulmonary capillary occlusion pressure, PCOP; pulmonary capillary wedge pressure, PCWP )：
正常值在4-12 mmHg，因測量位置與左心房內接近，可以視作左心房壓力。PCWP增高可以反映左心房壓力增高，可用於鑑別診斷急性肺水腫，此外，可以視作血容量指標，作為輸液的參考，且特異性比CVP高。 - 心輸出量 ( Cardiac output, CO )：
正常值 4-6 liters/min
間接測量數據
- 心輸出量指標 ( Cardiac output index, CO index)：
正常值 2.5-4 liters/m2 - 系統性血管阻力 ( Systemic vascular resistance, SVR)：
900-1440 dyn/s/cm-5 - 肺部血管阻力 ( Pulmonary vascular resistance, PVR)：
37-250 dyn/s/cm-5
心肺容積監測儀 (Pulse counter cardiac output, PiCCO)
放置中央靜脈導管與PiCCO動脈導管即可測量，屬於新世代的血流動力學監測工具。透過類似Swan-Ganz導管的經肺熱稀釋法及脈搏曲線分析法(微積分計算血流與時間下面積)來測得血流動力數據。測得的數據如下：
1. 心輸出量指標 ( Cardiac output index, CO index)：
正常值 2.5-4 liters/m2
2. 心臟舒張末期總血容積指標 ( Global end-diastolic Volume Index, GEDVI)：
正常值 680-800ml/m2，可視作全心Preload 量化指標，與肺微血管嵌塞壓( PCWP )有相似的臨床意義，可作為病患輸液量是否足夠的參考，且較不受呼吸器吐氣末正壓 (PEEP)影響。
3. 胸內血容積指標 ( Intrathoracic Blood Volume Index, ITBVI )：
正常值 850-1000ml/m2，數值為GEDV+PBV(肺血管血容積)推算而來，其臨床意義近似GEDVI，屬於Preload量化指標。
- 血管外肺水容積 ( Extravascular lung water index, ELWI )：
正常值 3.0-7 ml/kg，肺部損傷指標，可用於量化肺水腫的程度，並可用於重症患者死亡率的預後指標。ELWI >10 可以視為肺水腫。
- 心搏量變異率( Stroke volume variation, SVV )：
正常值12-15%表示每一次心搏輸出的差異程度，臨床上常用作判讀輸液量是否足夠的指標，心搏量易受正壓呼吸器使用而在吸氣期增加，在吐氣期減少，此數值可用做輸液指標，一般來說會以SVV 低於12%會被認為volume 足夠，高於12%被認為volume不夠。 肺血管通透性指數 (Pulmonary Vascular Permeability Index, PVPI )：
正常值1-3，用於判別肺水腫的類型。
- PiCCO 臨床決策方式：
相信複雜的血流動力學參數可以讓不熟悉的人看了昏頭轉向，這邊提供臨床常用的決策樹狀圖供讀者參考。
Flotrac
類似於PiCCO屬於新世代的血流動力學監測工具，透過經肺熱稀釋法及脈搏曲線分析法，可測得數據與PiCCO基本一致，因此不重複贅述。
血流動力監測儀器橫向比較
結語
許多經驗不足的臨床人員遇到心跳很快的病人，總是想要靠灌水來解決問題，然而臨床上的狀況是很複雜的，有些時候病人CVP偏低，然而Preload 已經過高了，透過一些進階的血流動力監測儀器，我們可以知道部分病人不僅僅是volume不足的問題，還可能有contractility不足的情形。此外，研究統計ARDS病患在加護病房盛行率約為10%，而實際臨床上有許多未被診斷出來的黑數，此部分除了仰賴呼吸治療師監測患者動脈血氧分析(ABG)的PF ratio外，判讀是否真的是心因性造常的肺水腫也是值得被評估的事項。
Reference
- Jason Widrich; Mrin Shetty. Physiology, Pulmonary Vascular Resistance
- Michard et al. AJRCCM. 1999; 159:935-9.
