【重症醫學】重症病患的血流動力學監測 (Hemodynamic monitoring in critically ill patients)

➣ Reading Time: 10 minutes

前言

前幾天在交班的時候意外的發現許多剛進來的同仁不會判讀Flotrac,判讀血流動力學(Hemodynamic monitoring )是重症加護領域重要的評估數據,因此寫下這篇文章做資訊的整理。

血流動力學監測工具

中心靜脈壓( Central venous pressure, CVP )

中心靜脈壓泛指右心房與胸腔內部大靜脈的血壓,臨床意義上用以估計右心房壓力的值,可用來評估重症病患輸液的指標,也可以拿來當作心臟衰竭病人癒後指標。臨床上主要放置導管在右側的 internal jugular vein 和 external jugular vein的位置,正常值為4-12 cmH2O。然而作為輸液量是否足夠的根據其特異性又稍嫌太低,總是有一些病人無法單純透過灌水能解決臨床上心臟輸出不足問題。

動脈導管 ( Arterial catheter, A line )

可動態監測病患動脈血壓(Systolic pressure, Diastolic pressure, Mean arterial pressure),小孩的 MAP 大約是 50mmHg 大人約 70-90mmHg。
(Arterial Pressure Wave 總共分成4個部分,1號代表Systolic Pressure,2號是代表Dicrotic Pressure與主動脈瓣的關閉,3號是Diastolic Pressure,4號是兩個Pressure Wave 中間的接縫。)

肺動脈導管 (Pulmonary arterial catheter, PAC)

肺動脈導管又有人稱之為Swan-Ganz 導管,放置後容易因感染導致死亡,被戲稱為死亡槍。經常放置在心因性休克或肺動脈高壓的患者身上,用作評估心輸出量與血管阻力的工具。過去心臟外科病人術後常規會放置肺動脈導管,除了易感染的問題外,隨著日新月異的血液動力學監測技術,這種導管漸漸地比較少在臨床上使用了。透過肺動脈導管可以直接或間接測量的數據如下:

直接測量數據

  1. 中央靜脈壓力( Central venous pressure, CVP ):
    正常值為4-12 cmH2O
  2. 右心房與右心室壓 ( Right atrium pressure and right ventricle pressure ):
    舒張壓為 1-8 mmHg,收縮壓為 15-30 mmHg。
  3. 肺動脈壓 ( Pulmonary arterial pressure, Pap ) :
    正常肺動脈收縮壓為 15-30 mmHg,肺動脈舒張壓為 4-12 mmHg。臨床上常定義肺動脈高壓為,平均肺動脈壓在休息時大於25 mmHg或運動時大於30 mmHg
  4. 肺微血管嵌塞壓( Pulmonary capillary occlusion pressure, PCOP; pulmonary capillary wedge pressure, PCWP ):
    正常值在4-12 mmHg,因測量位置與左心房內接近,可以視作左心房壓力。PCWP增高可以反映左心房壓力增高,可用於鑑別診斷急性肺水腫,此外,可以視作血容量指標,作為輸液的參考,且特異性比CVP高。
  5. 心輸出量 ( Cardiac output, CO ):
    正常值 4-6 liters/min

間接測量數據

  1. 心輸出量指標 ( Cardiac output index, CO index):
    正常值 2.5-4 liters/m2
  2. 系統性血管阻力 ( Systemic vascular resistance, SVR):
    900-1440 dyn/s/cm-5
  3. 肺部血管阻力 ( Pulmonary vascular resistance, PVR):
    37-250 dyn/s/cm-5

心肺容積監測儀 (Pulse counter cardiac output, PiCCO)

放置中央靜脈導管與PiCCO動脈導管即可測量,屬於新世代的血流動力學監測工具。透過類似Swan-Ganz導管的經肺熱稀釋法及脈搏曲線分析法(微積分計算血流與時間下面積)來測得血流動力數據。測得的數據如下:
1. 心輸出量指標 ( Cardiac output index, CO index):
正常值 2.5-4 liters/m2
2. 心臟舒張末期總血容積指標 ( Global end-diastolic Volume Index, GEDVI):
正常值 680-800ml/m2,可視作全心Preload 量化指標,與肺微血管嵌塞壓( PCWP )有相似的臨床意義,可作為病患輸液量是否足夠的參考,且較不受呼吸器吐氣末正壓 (PEEP)影響。
3. 胸內血容積指標 ( Intrathoracic Blood Volume Index, ITBVI ):
正常值 850-1000ml/m2,數值為GEDV+PBV(肺血管血容積)推算而來,其臨床意義近似GEDVI,屬於Preload量化指標。

  1. 血管外肺水容積 ( Extravascular lung water index, ELWI ):
    正常值 3.0-7 ml/kg,肺部損傷指標,可用於量化肺水腫的程度,並可用於重症患者死亡率的預後指標。ELWI >10 可以視為肺水腫。

  1. 心搏量變異率( Stroke volume variation, SVV ):
    正常值12-15%表示每一次心搏輸出的差異程度,臨床上常用作判讀輸液量是否足夠的指標,心搏量易受正壓呼吸器使用而在吸氣期增加,在吐氣期減少,此數值可用做輸液指標,一般來說會以SVV 低於12%會被認為volume 足夠,高於12%被認為volume不夠。

  2. 肺血管通透性指數 (Pulmonary Vascular Permeability Index, PVPI ):
    正常值1-3,用於判別肺水腫的類型。

  1. PiCCO 臨床決策方式:
    相信複雜的血流動力學參數可以讓不熟悉的人看了昏頭轉向,這邊提供臨床常用的決策樹狀圖供讀者參考。

Flotrac

類似於PiCCO屬於新世代的血流動力學監測工具,透過經肺熱稀釋法及脈搏曲線分析法,可測得數據與PiCCO基本一致,因此不重複贅述。

血流動力監測儀器橫向比較

結語

許多經驗不足的臨床人員遇到心跳很快的病人,總是想要靠灌水來解決問題,然而臨床上的狀況是很複雜的,有些時候病人CVP偏低,然而Preload 已經過高了,透過一些進階的血流動力監測儀器,我們可以知道部分病人不僅僅是volume不足的問題,還可能有contractility不足的情形。此外,研究統計ARDS病患在加護病房盛行率約為10%,而實際臨床上有許多未被診斷出來的黑數,此部分除了仰賴呼吸治療師監測患者動脈血氧分析(ABG)的PF ratio外,判讀是否真的是心因性造常的肺水腫也是值得被評估的事項。

Reference

  1. Jason Widrich; Mrin Shetty. Physiology, Pulmonary Vascular Resistance
  2. Michard et al. AJRCCM. 1999; 159:935-9.
預設圖片
YC Chou
文章: 2

★留個言吧!內容有誤或想要補充也歡迎與我討論!